Dit is een oud blog, februari 2012, destijds op Artsennet geplaatst. Ik kwam ‘m onlangs tegen en hij is nog steeds actueel vind ik. Dus ik plaats ‘m nog een keer, mede naar aanleiding van een conversatie op Twitter over een uitspraak van het tuchtcollege. Twijfelen is een basis-gereedschap van de huisarts!
6 februari 2012
Twijfelen moet. Ik weet het zeker.
Een beetje ontdaan vertelde een collega (die ik ook een jaar in opleiding heb gehad) me zijn relaas. Het was slecht afgelopen met een patiënt die hij kort daarvoor gezien had. En ook al was er ook achteraf geen rechtstreekse relatie met de klacht waarmee hij gezien was, het gevoel van ‘had ik misschien . . .’ was erg herkenbaar.
Het is het gevoel dat bij iedere huisarts in opleiding meerdere keren aan bod komt. Hoe precies en consciëntieus je ook werkt, je gaat toch zaken missen. Je gaat een verkeerde diagnose stellen. Je gaat een foute inschatting maken. Je gaat een advies geven dat helemaal verkeerd uitpakt. Je gaat een zeldzame bijwerking meemaken die je nooit verwachtte. Je gaat, om het maar eens plat te zeggen, een keer ongenadig op je bek. En wat dan?
Intenties
Zelf kan ik me nog goed voorstellen wat mijn intenties waren toen ik als huisarts startte. Ik ging geen fouten maken. Ik ging mensen goed nakijken en als ik dat maar consequent zou volhouden, dan ging er toch niets mis?
Die gedachte kreeg een flinke knauw toen ik een heupfractuur miste. Een heupfractuur! Wie mist er nou een heupfractuur? Ook al was dat bij een man die de 200 meter terug van de valpartij naar zijn huis zelf nog gelopen had met de fiets aan de hand, die geen beenlengteverschil had, geen exorotatie en geen asdrukpijn, de gedachte dat ik een heupfractuur gemist had, maakte me erg klein.
Nederig
Er is echter helemaal niets mis met af en toe eens heel klein worden. Het maakt je nederig, een eigenschap die een goede hulpverlener niet misstaat. En het doet je ook beseffen dat twijfel een van de zekerheden van de huisarts is. Bij iedere beslissing die je maakt, moet de twijfel ingebakken zijn.
En dat betekent niet dat je bij iedere beoordeling ‘het zekere voor het onzekere neemt’ en maar overdiagnostiek pleegt of instuurt. Het betekent wel dat iedere beslissing die je neemt relatief is.
De dikke enkel zonder asdrukpijn en speling op de banden is verstuikt. Maar als het herstel ineens anders is dan je van een verstuikte enkel zou verwachten:
Think again!
Het kind met één dag koorts en een snotneus waar je niets aan de longetjes hoort heeft geen longontsteking. Maar als je ziet dat de ademhaling wel veel sneller dan normaal is: Think again!
En als je vier dagen later hoort dat de koorts snel weg was, maar nu weer terug:
Think again!
Prognostiek
Huisartsgeneeskunde is een vak van prognostiek. Soms zelfs meer prognostiek dan diagnostiek. Je ziet iets, neemt een beslissing en schetst ongeveer hoe het beloop zal zijn. Ook al kun je soms niet eens een diagnose stellen. Als het beloop dan ineens anders is, zul je je beslissing moeten heroverwegen. Ook bouw je gestaag aan je klinische blik, die ieder jaar weer groeit. Zo weet je soms zeker dat er iets ‘mis’ is, ook al toont aanvullende diagnostiek nog helemaal geen afwijkingen.
Twijfelen moet
En die twijfel? Dat is voor veel huisartsen in opleiding het spook. De vijand. Wat zij nog moeten leren is dat die twijfel je vriend kan worden. De relativering van je diagnose. De escape-knop bij foute beslissingen. De beschermengel bij te grote, maar valse zekerheid.
Twijfelen moet. Ik weet het zeker.